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洛阳市2017年城乡居民医疗保险政策宣传
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| 发布时间：2016-12-28 文章来源：河南省洛阳荣康医院 医保办公室 点击量: |
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城乡居民基本医保:是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补贴相结合，重点保障参保居民的普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇），用药范围多达2500余种。
城乡居民大病保险:大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨，个人不缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。我市按照河南省具体实施办法执行。
城乡困难群众大病补充保险：在城乡居民基本医保和大病保险按规定支付后，对城乡困难群众个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡困难群众大病补充保险按规定支付。我市按照河南省具体实施办法执行。
一、参保人员范围
我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，包括：农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（统称“大中专学生”），以及国家、省和我市规定的其他人员。
二、医保待遇享受时间
城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。大学生的保险年度按学年享受待遇，即参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日。
三、医疗保险待遇
1、住院医疗待遇
城乡参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，基本医疗保险年度最高支付限额为20万元。
2017年参保居民住院起付标准和报销比例
14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半，其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，起付标准减半；30日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分；参保居民在县级及以上中医院住院治疗的，在同级医院起付标准基础上降低100元。起付线优惠政策只能享受一次标准，不能重复享受。
2、普通门诊医疗待遇
我市建立普通门诊家庭账户与统筹相结合的制度。参保大学生继续实行门诊统筹，现有的大学生门诊统筹政策保持不变。其他参保居民建立家庭账户，用于参保居民门诊就诊支出。每年按照个人缴费标准60%的比例划入家庭账户。家庭账户资金仅限在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用。家庭账户资金可在参保的家庭成员之间调剂使用，当年用不完的，可结转下年继续使用。
对实行药品零差率销售的基层医疗机构，现有的一般诊疗费政策保持不变。
3、重特大疾病医疗待遇
我市执行河南省统一的城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，包括33个住院病种和10个门诊病种。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。
住院病种包括：（1）儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组，（2）儿童急性早幼粒细胞白血病，（3）儿童先天性房间隔缺损，（4）儿童先天性室间隔缺损，（5）儿童先天性动脉导管未闭，（6）儿童先天性肺动脉瓣狭窄，（7）完全型心内膜垫缺损，（8）部分型心内膜垫缺损，（9）主动脉缩窄，（10）法乐氏四联症，（11）房间隔缺损合并室间隔缺损，（12）室间隔缺损合并右室流出道狭窄，（13）室间隔缺损合并动脉导管未闭，（14）室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，（15）房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，（16）唇裂，（17）腭裂，（18）乳腺癌，（19）宫颈癌，（20）肺癌，（21）食管癌，（22）胃癌，（23）结肠癌，（24）直肠癌，（25）急性心肌梗塞，（26）慢性粒细胞性白血病，（27）重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），（28）耐多药肺结核，（29）双侧重度感音性耳聋，（30）尿道下裂，（31）先天性幽门肥厚性狭窄，（32）发育性髋脱位，（33）脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。
门诊病种包括：（1）终末期肾病，（2）血友病，（3）慢性粒细胞性白血病，（4）I型糖尿病，（5）甲状腺机能亢进，（6）耐多药肺结核，（7）再生障碍性贫血，（8）苯丙酮尿症，（9）非小细胞肺癌，（10）胃肠间质瘤。
具体病种及标准可登录市人力资源和社会保障局、市社会保险事业管理局网站查询《洛阳市人力资源和社会保障局关于做好基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作的通知》（洛人社医疗〔2016〕9号文件）。
4、门诊慢性病（特殊疾病门诊）医疗待遇
门诊慢性病按80%的比例报销，实行定点治疗、限额管理。按照原有的城镇居民医保和新农合门诊慢性病的认定办法办理有关认定手续，原则上应选择定点医疗机构作为门诊慢性病的治疗管理机构。
按限额支付的病种有30种：（1）慢性肾衰非透析治疗240元/月，（2）慢性肾衰非透析治疗 糖尿病并发症240元/月，（3）慢性肾衰非透析治疗 风湿类疾病300元/月，（4）精神分裂症100元/月，（5）抑郁症100元/月，（6）重症难治性强迫症160元/月，（7）糖尿病并发症160元/月，（8）II度心衰135元/月，（9）骨髓增生性疾病120元/月，（10）系统性红斑狼疮300元/月，（11）强直性脊柱炎240元/月，（12）系统性硬化症300元/月，（13）多发性肌炎300元/月，（14）类风湿关节炎120元/月，（15）原发干燥综合症200元/月，（16）眼底出血激光治疗85元/次，（17）动脉支架术后抗凝治疗200元/月，（18）心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗200元/月，（19）肝硬化失代偿300元/月，（20）白内障超声乳化790元／单眼，（21）脑垂体瘤100元/月，（22）甲状腺功能减退100元/月，（23）慢性肾小球肾炎160元/月，（24）肾病综合症160元/月，（25）肾脏疾病 糖尿病并发症240元/月，（26）慢性阻塞性肺疾病120元/月，（27）自身免疫性肝炎300元/月，（28）高血压病Ⅲ期80元/月，（29）帕金森综合症Ⅰ-Ⅱ期200元/月、Ⅲ-Ⅴ期350元/月，（30）重症肌无力500元/月。
按比例支付的病种有25种，报销比例为80%：（1）器官移植抗排异,（2）门诊抢救死亡,（3）丙肝干扰素治疗（48周），（4）门诊进行的康复治疗（按规定疗程），（5）小儿手足口病，（6）食道癌，（7）胃癌，（8）小细胞肺癌，（9）胰腺癌，（10）肝癌，（11）结肠癌，（12）直肠癌，（13）乳腺癌，（14）卵巢癌，（15）宫颈癌，（16）肾癌，（17）膀胱癌，（18）前列腺癌，（19）恶性黑色素瘤，（20）恶性淋巴瘤，（21）急性淋巴细胞白血病，（22）急性白血病，（23）软组织肉瘤，（24）颅内恶性肿瘤，（25）其它恶性肿瘤。
具体病种及标准可登录市人力资源和社会保障局、市社会保险事业管理局网站查询《洛阳市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险特殊疾病门诊政策的补充通知》（洛人社医疗〔2016〕10号文件）。
5、城乡居民大病保险和困难群众大病补充保险待遇
参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。我市按照河南省具体实施办法执行。
6、计划生育医疗待遇
参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准为：顺产600元，难产800元，剖宫产1600元。
7、新出生婴儿可以参保并享受医保待遇
新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到社保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
四、参保居民可办理转外就医及异地居住就医
参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级及以上医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；除急诊外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。我市转诊转院管理按照《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》（豫人社医疗〔2016〕18号文件）执行。
五、市区咨询电话
社会保障咨询服务中心热线：12333
洛阳市社会保险事业管理局：69933565
地址：洛龙区开元大道286号市社保局服务大厅20号窗口
中国人寿保险洛阳分公司健康保险部：63341259
地址：西工区涧东路30号一楼服务大厅
政策宣传详细内容可登陆市人力资源和社会保障局、市社会保险事业管理局网站查询。
洛阳市社会保险事业管理局 |
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